公開日 2014年09月05日
〔井上和浩君登壇〕
○井上和浩君
私は、一般質問通告に従って、大綱1点のみについて質問をいたします。
大綱1、八西地域中核病院としての役割と今後のビジョンについてお伺いをします。
21世紀のキーワードは少子・高齢化とも言われております。平均寿命が80歳まで延びた現在、多くの国民が年金生活に不安を抱えながら、高齢期をどこでだれといかに過ごし、生きがいを感じながら人生を全うするかといったことをそれぞれ真剣に悩み始めております。このような国民の需要にこたえるためのシルバータウン構想が全国至るところで問題視されております。地方分権制度により従来型の全国地方自治体の均衡のとれた発展の時代も終えんを迎えてきております。
当市における基本構想であるコンパクトシティーづくりのマスタープラン策定には、とりわけ市民の最大の関心事の一つであり、福祉政策と切り離せない市立総合病院改築について考えないわけにはいきません。病院に関連をしての質問は私にとって2度目となりますが、新八幡浜市における地域中核病院としての総合的なビジョンを明確にすることが今何より大切であるとの思いから、再度お尋ねをするものであります。
八幡浜市総合基本計画においても、今後取り組むべき主要な施策として市立八幡浜総合病院の整備充実が明記されております。公的病院には何かと期待される事柄が多く、不採算医療や高度医療のサービス、加えて緊急事態における対策、新感染症対策などに対応して地域の中核病院となることが当然のように求められている上に、近年の国の医療制度改革は病院経営に大変厳しいものとなっておりますことも承知をしております。
さらに加えて、新八幡浜市にあっても少子・高齢化社会が急激に進展していることも認めざるを得ません。前回、前々回の議会における総括説明においても、市長は、医療は市民の日常生活に密着した最も重要な住民サービスであり、暮らしやすい地域の創造に向け一層の充実強化に努める必要があると指摘をされております。
以上、述べましたことなどから、以下の問題につきその取り組みと今後の見通しにつきお尋ねをいたします。
1、まず最初に、17年5月より病院では一部オーダーリングシステムが導入され、待ち時間の解消など患者サービスの向上とＭＲＩ導入により高度医療の提供などに改善努力されております。これから先、引き続いて患者さんから信頼され選ばれる病院づくりの具体的な取り組みについてお尋ねをいたします。
2、前回の質問で、私は病院改築の問題とあわせて第三者による医療機能評価の受審を提案を申し上げました。病院機能評価機構は発足から既に10年を経過しており、全国的に受審の順番待ちであり、現在市立病院においても事前準備を進めているところであると答弁をされました。また、受審することにより改善すべき目標もより具体的、現実的なものとなり、職員の自覚と意欲の向上が図られるとも答弁されたところであります。その後の取り組みがどのようになったか、お尋ねをいたします。
3、平成16年度から始まった研修医制度も2年を経過をいたしました。市立病院では依然として医師確保の問題は解消されないまま、しいては診療単価にも影響が出ている現状で、各診療科の充実、地域医療の確保など、医師の確保の問題とあわせて関係してくる二次救急医療の拠点としての具体的な取り組みについてお尋ねをいたします。
4、八幡浜市民にとって今後の病院整備計画ビジョンが重要な関心事であることは、先般実施された市民アンケート調査からもはっきりとしております。病院改築の計画はあるが、どのような病院を目指しているのか明確にされていないのではないでしょうか。八西地域の基幹的中核医療機関である病院としてそのビジョンを立案することが大切であると思われますが、お尋ねをいたします。
この地域には国立病院、県立病院といった大型の公的病院がなく、地域における医療サービスは二次救急も含め大部分を地域の市立病院に依存しております。前回の質問において、高度医療機器などの購入に補助制度はないのかお尋ねをしたところ、今はそのような制度はないが、機会あるごとに粘り強く要望をしていきたいと前助役より答弁がありました。
今県では愛媛県南予地域活性化特別対策本部が設置をされ、八幡浜地方局においても現地対策本部があり、提案に対しての後方支援を主たる業務とすることとなっております。この地域の振興対策事業の中に公立病院への補助制度の提案の考えはないか、お尋ねをいたします。
5、最後に、病院経営を取り巻く環境は国の医療制度改革の中で厳しさを増すばかりですが、公立病院経営におけるこのたびの診療報酬改定に伴う影響とその対策についてお尋ねをいたします。
以上の5点につき、市長並びに関係理事者の誠意ある答弁を求めて質問を終わります。
○議長(宮本明裕君) 市長。
○市長(高橋英吾君)
井上和浩議員の市立病院、大綱1の八西地域中核病院としての役割と今後のビジョンについての4番、今後の病院整備計画ビジョンについてお答えをいたします。
この病院の問題は、市民、議会、我々行政、非常にこういう意味では三位が大体同意してしっかりした病院をつくれと、時代に合った病院をつくれということはもうこれは世論であります。ましてや、少子・高齢化において高齢化率が二、三年したら30％を超えるというこの地域の特性、西宇和郡を抱えたこの八幡浜の病院は、これはいよいよ重大な局面になると思います。
そういう中で、市立病院のこの地域における使命、存在意義から明らかなように、今後も急性期医療、二次医療を適正に担える病院としての機能は持続する必要があります。
一方、我が国の医療のあり方や地域における医療環境は時代の流れで大きく変化しており、当院が担うべき医療範囲、病院の規模、病院の機能性など詳細については新たな視点から調査検討すべき時期に来ております。
現在の市立病院建物は昭和35年から53年建築で、老朽化、狭隘化が進み、時代が求める医療機能や医療サービスの提供など次第に影響が出始めております。新しい病院整備については、この地域の将来像と将来の医療環境の推移を見きわめるために、ことしの早い時期に庁内の病院整備計画調査検討委員会を設置し、中核病院としての役割と今後の方向性を初め、医療圏域の人口動態、財源計画、建設場所、改築に向けての課題と解決策などあらゆる角度から調査研究を行い、今年度末までに報告書として取りまとめたいと考えております。
この報告書に基づき、具体化が可能かどうかの判断を行うため、有識者、議員、地域住民などを委員とした改築問題検討委員会、これは仮称でありますが、設置し、検討の上決定したいと考えております。
また、当地域に国立、県立病院がないため、市立病院が中核病院として二次救急を含めての役割を果たしているものであり、県へ補助制度創設の提案、要望についての考えでありますが、現在まで知事陳情などを通じ、建設構想の具体化への建設補助制度、支援制度創設と高度医療機器の整備についての補助採択要望を機会あるごとに続けており、ことし8月開催の知事陳情においても重要施策の推進の地域要望として取り組みたいと考えております。
その他の問題に関しては、担当者より答弁をさせます。
○議長(宮本明裕君) 病院事務局長。
○市立病院事務局長(柏木幸雄君)
井上議員の質問にお答えをいたします。
まず、1点目にございました信頼される病院づくりへの具体的な取り組みについてでございます。
当院は、70年以上にわたりまして八幡浜市を中心とした八西地域の中核病院として、その時代時代の要請にこたえ、地域の医療機関と協力、連携を図りながら、急速に進歩していく医学、医療を市民の疾病予防、治療に応用し、健康増進、疾病予防及び安全で良質な医療の提供に寄与してきております。
これらの責務を時代に即した形で持続的に果たせるよう、病院の基本理念といたしまして、まず1点目で医療の質の向上、2点目として医療サービスの向上、3点目として経営の効率化の3本柱を掲げ、目標の達成に向け誠心誠意努力しております。
目標達成に向け、ハード面では医療の質の向上対策として、昨年更新をいたしましたＭＲＩの導入に続き、今年度は血管連続撮影システムの整備など高度医療機器の導入を計画をいたしております。
ソフト面では、患者と医療提供者との相互信頼関係の構築が最も重要であり、この信頼関係なくして市立病院としての役割、使命、存在意義がなくなるものと考えております。従来の医療提供側からの一方的医療提供の脱却を図る必要があり、患者側でも医療のあり方、医療制度を理解する努力が必要であります。その啓発には病院といたしましての努力と個々の医療従事者も医療提供を通して努力の姿勢を示すことが必要であると考えております。
今回、患者側への啓発と職員全体への周知を図るため、病院玄関へ病院の理念と基本姿勢、患者様の権利、患者様へのお願いをあわせて去る5月末に掲示を行い、病院職員のあるべき姿勢を公表し、患者側と病院職員の双方の共有意識としてさらなる意識改革を実践し、市民に信頼され、頼られる基幹病院となるよう努力してまいりたいと考えております。
それから、2点目でございますが、機能評価制度の受審計画についてでございます。
財団法人日本医療機能評価機構による病院機能評価の受審に関しましては、平成16年から院内に受審に向けて委員会を設け、病院の現状分析、問題点の洗い出し及び改善に努めてきたところでございます。
評価を受けるに当たりまして、まず自己評価を行ってから訪問審査を受けるという審査の過程を経ることにより現状での問題点が把握できるとともに、改善への方向性が明示され、より質の高いサービスが提供できるようになってまいります。現状ではまだクリアできていない問題点を残していることから機能評価認定が得られる状況にはございませんが、受審に当たっての自己評価で把握された問題点のうち、カルテの一元管理による他の診療科の検査、投薬情報の共有、再来受付機導入、予約診療の拡充による待ち時間の短縮、医療相談等を受けるために医療情報管理室設置等の改善が図られております。受審に向けた問題改善が一定の成果を上げておるものと考えております。
昨年度は機能評価改善の一つであります医事会計システムの更新、カルテ一元化等の作業に追われましたため、受審に向けて病院を挙げての取り組みを中断しておりましたが、今年度再度受審に向けて準備を整え、早い時期に受審できるよう努めるとともに、病院の機能向上に取り組んでまいりたいと考えております。
それから、3点目でございますが、医師不足に対しての取り組みについてでございます。
年間約5,000人の医師がふえているのに、医師不足が今日全国で深刻な課題でございます。これは、医学、医療の専門分化が急激に進行しておりまして、平成16年4月から新しい初期臨床研修制度が導入されたことによりまして、卒業医師が医局へ残らず都会志向の傾向が相まって大都市への医師の偏在が大きな原因でございます。
医師確保対策といたしましては、従来どおりの大学依存だけでは通用しない時代になっているのは確かでございます。医師確保の面だけではなく、若手、中堅医師の教育の面での大学との連携は重要でございまして、今後とも重視していく必要があると考えております。
医師の招聘につきましては、院長初め開設者であります市長が直接大学医局へ出向き、脳外科医、消化器内科医等の招聘要請を機会あるごとにしておりまして、理解はしていただいておりますが、大学当局の医師不足により実現いたしておりません。
今後の医師確保の姿勢といたしましては、新しい研究制度の中で当院が臨床研修病院として指定を受けており、研修医教育を担っていくことによりまして、初期や後期臨床研修を通して大学や他医療機関との交流、連携を図ることで医師の確保と医療の質の確保、向上が図れるものと確信をいたしております。臨床研修医制度1期生の研修医が、前期研修を終えまして2人の医師が現在診療に参加をいたしております。さらに、この4月から新しい研修医2名を受け入れております。
また、二次救急医療の取り組みにつきましては、主に他院からの紹介、救急患者、救急車での搬送患者の治療を行っております。救急対応、医師確保が困難な状況であり、市民が安心できる一次救急のあり方を含めまして、八幡浜市医師会との連携協議を進めているところでございます。
それから、5点目の今回の診療報酬改定に伴う影響と対策についてでございます。
18年度診療報酬改正は、国の総医療費抑制策のもと、薬価等の改定でマイナス1.8％、技術料等の診療報酬本体で過去最大のマイナス1.36％、合計マイナス3.16％と病院経営を根底から揺るがすかってない大幅なマイナス改定となっております。これは平成17年度診療報酬ベースで置きかえてみますと約1億4,000万円の減収となるものでございます。
当院といたしましては、費用の削減、収入維持、アップ対策といたしまして薬価のマイナス改定分については仕入れ価格の引き下げにより対応すべく薬品納入業者と納入価格交渉を行い、最低でもマイナス改定分の引き下げを実施し、前年並みの薬価差益の確保を図りたいと考えております。
診療報酬本体のマイナスに対しましては、院内の診療報酬適正化委員会での徹底した算定漏れの防止、診療報酬の適正な算定の強化等を図り、また委託しております経営コンサルタントによる経営指針に関するさまざまな指導助言を得ながら、より高次な施設基準の取得による診療報酬への上積みなど、病院挙げての取り組みによって収入維持、アップに努めているところでございます。
結果といたしまして、今年4月、5月の診療実績ベースでの診療単価は、外来単価に若干の減少が見受けられているものの、入院単価では若干のプラスになるなど、マイナス改定を最小限に食いとめられているものと考えております。
ただ、医師不足、人口の減少等の影響は依然出ておりまして、患者数の減少は前年度よりなお厳しい状況でございます。一層の経営の効率化に努めてまいりたいと考えております。
今回の診療報酬改定は、長期療養者により厳しい診療報酬となっておることから、住民に安全と安心を与え得る医療機関として、地域医療機関と連携をより深めていく必要があると考えてございます。
以上でございます。
○議長(宮本明裕君) 井上和浩君。
今ほどは大変詳細にわたって答弁をいただきましたので、ほとんどの私の質問に対してお答えいただいてはおりますが、二、三要望やら質問を加えて再質問としたいと思います。
まず、1点目の信頼される病院づくりの具体的取り組みについてを質問したところでありますが、たしか医療機関との連携を図って地域の医療サービスに努めたいというふうに答弁をいただいたように思うんですが、まず市立病院の役割として二次医療の受け皿として高度医療を提供するというようなことが大きな役割になろうかと思うんですけども、紹介を受けるという観点から考えると、地域の中核病院としては紹介率をいかに上げていって、また経営上の問題にもつなげていくかと。紹介率が30％を超すと、保険請求の面でも優遇されるというようなこともありますので、そういうことも加味して、ぜひ紹介率を上げるような努力をしていただきたいということを要望。そして、紹介率は現在どのくらいかということもまた、前回質問したんですけども、そのときはまだ二十数％であったように記憶しておるんですが、現在どのような動きになったか、お尋ねをします。
もう一点、患者と病院側が共有した意識改革をという点で、病院の理念をということで玄関口にそのことにつけての掲示板を掲示したというふうに、そういった努力をしておりますという報告がありましたが、その中の1点で患者様の権利のことを上げられておりましたけども、実際患者様の権利という部分はどういう具体的なことでもって実施されておるのか、お尋ねをいたします。
2番目の機能評価制度の受審の計画についてですが、これも前回質問させていただいたわけなんですが、私の一つの考え方としては、機能評価を一日でも早く受審してほしいという形のものではなく、機能評価受審計画に向けて、職員等と理事者が一体となって機能評価受審を受けられるような準備作業、そういうことをすることによってソフト面とかハード面、そういうものの問題が改善されていくと、そういう中で非常に市民から評価をいただける病院として生まれ変わってくるんではないかというふうな大きなねらいがありまして、ぜひ第三者評価機能を受けてくださいというふうにお願いをしたところであります。
その後2年を経過しておりますけども、先ほどの説明のように現在の建物ではというふうなことになっておりますけども、ソフト面からでもいいと思いますので、ぜひそのことにつけて努力をしていただきたいということを、これは要望として出しておきます。
3点目の医師不足に対しての取り組みのところですけども、昨日、ちょうど新聞の切り取りを持ってきたんですけども、毎日新聞の社説欄に地域医療を崩壊させるなということで社説が書かれておりました。先ほど事務局長の方から説明がありましたとおりでして、2年前に新臨床研修医制度が発足をいたしまして、そのことが一つの大きな要因になっていて、とにかく研修を受けるとき、あるいはそういう場合には都会の大型の病院を志向する若い医者がどうしても出てくると。待遇はいいし、いろんな症例に出会うことができるというようなことで、都会集中型になって、地方離れが非常に加速してしまったと、そういうなことが書かれておりました。
そして、市民の声としては、国民皆保険制度という国民が平等に保険に加入しておるのに、大変医療が不公平きわまりないというふうな不満も書かれておりました。
臨床研修医制度が発足すると同時に大学における医局のコントロール機能も衰退をしてきて、非常に形骸化してしまったというようなことも書かれておりまして、医師を確保するのには大変苦労がある。そういう中で、八幡浜市民病院は研修医を受け入れてというような形で大変努力をされております。
厚生労働省の方も打開策を現在まだまだ模索をしていると、県の方にコントロール機能を持たせるとか、日本医師会に協力を仰ぐとか、いろんなことを模索している状態でありまして、地方の病院としては大変だということはよくわかりますが、一層の努力をお願いをしておきます。
4番目、市長さんの方からお答えいただきました今後の病院整備計画ですけども、市立病院は急性期医療とか二次医療を適正に担える病院としての機能を持続する必要があるというふうに説明をいただきました。今回、病院内で建設に向けての、あるいは病院の機能をどうするかといったことも含めてだと思うんですけども、特別の検討委員会を設置されるということで、その検討委員会の中において今後の方向づけをされるんであろうというふうには思うんですが、公立病院の一つの使命といたしましては、やはり今の急性期医療、二次医療だけでなく、思いがけない事故や災害や、そういったときには当然対処しなければいけない、そういった任務があるわけですので、今後その検討委員会の中に協議されるときには、十分とそういったことにつけても配慮をいただきたいと思います。これも要望しておきます。
もう一点ですけども、1年前の私の質問で、公共施設の建設に当たって、今市長はよく財政再建は県内一になったと、ダイヤモンドにも41番目にランクされたというようなお話をされるわけですけども、そういう中で、16、17、18年度と三位一体の改革が、第1期の三位一体改革が終わると、終わったから安心できるというもんでなく、その後また国の今の政策は継承されるものであろうというふうに考えます。そうすると、やはり地域の特性を生かした、地域に合った手法でもって地域民の満足のいくようなまちづくりということに専念しなければいけないであろうと思うわけですが、ちょっと長くなりましたが、公共施設の建設に当たっての場合に、ＰＦＩ制度の有効活用を検討されたらどうですかというふうな質問をいたしましたら、そのとき、前回の質問の返答を引っ張り出して調べましたら、市長は我々も含めて担当課も急いで勉強をしてまいりますという返事が記録されておりました。このことについて、その後どのような研究をされてどのようなお考えか、お伺いをいたします。
最後に、診療報酬改定に伴う影響ですけども、非常に先ほどの事務局長の説明では3.16％の減収になってしまうと、3.16％が1億4,000万円ですか、というふうな数字の説明であったと思うんですけども、そのことにつけては内部のいろんな努力によって最低限度のマイナスにおさめると、そういう努力をして現在計画ができ上がっているというふうな説明であったと思うんですが、これもきのう、医療制度改革関連法案が参議院で可決をされるというような医療環境が刻々と変化をしております。今回の大幅なマイナス改定を最小限度に食いとめる大変な努力をされておるわけですけども。
そこで、これは議会の方で可決はされておるわけなんですが、18年度市立病院の当初予算は3億5,000万円程度のマイナス予算となっております。当然議会の方も承認した上でのことではあるんですが、過去における累積赤字等を組み入れると5億円というふうな数字になっている。また、今の医療制度改革がどんどんと変化していく中において非常に公立病院の経営が難しい状態である。そういう中において、今回の建設計画とあわせておおよそのお考えをお尋ねをいたします。
以上です。
○議長(宮本明裕君) 市長。
○市長(高橋英吾君)
たくさんの再質問の中でＰＦＩのことでございますが、去年からずっと見ておりますと愛媛県がその方式でやってるようです。それから、宇和島はやってないと。それから、あの有名な高知市と高知県ですか、一緒にやったやつはどうもうまくいってないようだと、採算上の問題で。いろいろ先進のやつを市立病院、いわゆる柏木事務局長とここが始まる前に、質問が出るとは思わなかったんですけれど、いろいろ話したら、非常にやっぱりＰＦＩも問題があるんじゃないかということで、その問題も庁内の検討委員会の中で討議すると思います。
八幡浜市は港湾振興ビジョンをやって、あと一年か二年すれば大体間違いなく軌道に乗るだろうと、今も乗っておりますが、この目ではっきり見て、それから市立病院に取りかかるのが財政的にもいいんじゃないかと。
また、市立病院の場合は企業会計でありますから、特に八幡浜市の市立病院は先ほどから申しております国保に一般財源を入れとかという問題がありますが、非常に厳しく一般会計から入れてないと、国からいただいておるいわゆる交付税の中の病院の部分しか入れてないと、それ以外入れてないということで、厳しく対処しておるので、気の毒とは思いますけれど、それなりに努力しておるということは評価しております。
そういうことで、ＰＦＩに関しては庁内のところで検討することとし、また少子・高齢化においての高齢化率の高いそういう循環器系とかそういうことを目指すのかどうかということも、あわせて検討させることを一応指示をしております。
以上です。
○議長(宮本明裕君) 病院事務局長。
○市立病院事務局長(柏木幸雄君)
井上議員の再質問にお答えをいたします。
まず、1点目の紹介率の推移についてでございます。これにつきましては、紹介率というのは新患の患者さんが市立病院に紹介をされるということでございまして、15年度から19.4％、それから16年度で21.7％、それから18年度で18.3％となっておりまして、若干マイナスで推移をしてきてございます。
しかし、先ほど申しましたように、17年度から医療情報管理室を設けておりまして、患者、それから他病院、他施設、診療所等との連携を図ってまいりました。そういう中で、いわゆる全体の患者の紹介につきまして、16年度から見てみますと、16年度で771人、17年度で1,018人と前年度より30％程度伸びておるというのが現状でございます。
そういう観点からいたしますと、当然市内のそれぞれの診療所、開業医の皆さん方との病院の連携は十分できておると、そういうふうに見ておりまして、今後とも地域医療を担っていく上で病診連携といいますか、そういった連携を注視していきたいと、そういうふうに考えてございます。
それから、2点目で共有した意識改革の中で、患者様の権利の内容についてということでございます。
これにつきましては、先ほど申しましたように、5月の下旬に病院に入ってきます玄関にいわゆる病院の基本理念等を掲げてございます。その中で患者さんの権利という形で7項目を掲げてございます。人格、価値観の尊重される権利があると。それから、個人情報は守られる権利がございます。それから、良質で安全な医療を受ける権利、それから医療についての理解しやすい説明、言葉を受けれる権利、情報の提供を受ける権利、それから十分な説明と情報提供を受けた上でのみずから医療についての判断をする、そういった治療方法などの選択の権利がございます。それから、医療に関しての意見、希望を述べる権利、それから他の医療機関の医師との意見、いわゆるセカンドオピニオンと言っておりますけども、それを求める権利がございます。そういったことを表示を行いまして、それぞれ患者側と病院の医療側との信頼関係を深めていくということが非常に重要であると、そういう観点から表示をしたところでございます。
それから、あと機能評価につきましても一応要望ということでございますが、先ほど御答弁申しましたように、できるだけ早くしていきたいと考えてございます。これにつきましては、評価を受けるというよりは、評価過程の中でいわゆる病院のいろいろな問題が洗い出されてまいります。そういったことを解決をすることによって信頼される病院づくりができるであろうと、そういうふうに考えてございます。
それから、最後のいわゆる病院の赤字といいますか、当初予算で赤字計上されておると、それから累積赤字が約5億円程度あるということでありまして、今回の建設計画とあわせてということでございましたけども、病院といたしましては今現在の5億円、それから今年度当初に計上をしております3億5,000万円程度の赤字、ここの18年度におきましてはなるべく病院の改革の中で少なく持っていくと、努力をしていくと先ほど申し上げました。今後の整備計画の見通しの中では、いわゆる今回庁内で行われます内部の調査研究委員会の中でそういったところを含めまして、財源計画を含めてまた検討すると、そういうことになると思います。
以上でございます。
○議長(宮本明裕君) 井上和浩君。
○井上和浩君
今ほどまた再質問に対して丁寧にお答えをいただきましてありがとうございました。
この地域における二次医療を担う中核病院としては、やはり市民も納得のいく形の中で建設には取りかかっていただきたいというような思いもあります。どうかまだまだ検討委員会も立ち上がってないときでの私の質問でありましたので、細部にわたっての質問もできませんし、お答えもできないというような形にはなりましたけども、どうか市民、理事者相互において納得のいくような形の中での病院検討をしていっていただきたいということを申し添えまして、質問を終わります。
○議長(宮本明裕君) 病院事務局長。
○市立病院事務局長(柏木幸雄君)
今のいわゆる紹介率の推移の中で、18年度18.3％と申し上げました。これは17年度の間違いでございまして、訂正をさせていただきます。
